Vārds *

Uzvārds *

Personas kods *

Adrese

Vēlamais vakcinācijas datums *

Tālruņa numurs *

Email *

Vai jums iepriekš ir diagnosticēta COVID-19 *

Jūsu ziņojums

Es apstiprinu, ka man nav augšējo elpceļu slimību simptomu (atzīmējiet izvēles rūtiņu)
Esmu medicīnas iestādes darbinieks (atzīmējiet izvēles rūtiņu) Jūs apstiprināt, ka piekrītat mūsu noteikumiem, nosacījumiem un konfidencialitātes politika. (atzīmējiet izvēles rūtiņu)

* Šie lauki ir obligāti.